Quase um terço das cirurgias não são autorizadas por planos de saúde; especialista ensina como garantir direitos dos pacientes

Entenda como obter aprovação do acordo mesmo após uma recusa inicial

O processo de autorização de um procedimento cirúrgico por meio de um plano de saúde pode ser longo e complexo. Navegar por esse labirinto burocrático deixa muitos pacientes perdidos e ansiosos, principalmente quando recebem uma negativa. Por isso, o conhecimento se torna essencial para garantir os direitos básicos dos cidadãos e clientes.

Um estudo realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2021 mostrou que 29,6% dos pedidos de internação hospitalar com procedimentos cirúrgicos foram negados pelos planos de saúde. No entanto, após uma segunda tentativa, a taxa de negação caiu para 12,4%. Os números demonstram o valor de entender bem o processo e saber como agir diante de uma recusa por parte dos prestadores de serviço.

Rodolfo Damasceno , empresário com uma década de experiência no setor de saúde auxiliando médicos e pacientes com autorização para procedimentos cirúrgicos, destaca a importância de conhecer os prazos e os documentos necessários. “É fundamental que o paciente saiba quais passos seguir. Uma solicitação bem fundamentada, com pareceres médicos complementares, pode fazer toda a diferença na aprovação do procedimento”, afirma o especialista.

Compreendendo os requisitos

O processo de autorização para cirurgia varia de acordo com o plano de saúde, mas geralmente segue uma estrutura básica. Primeiro, o médico responsável pelo paciente deve fornecer um relatório detalhado justificando a necessidade do procedimento. Esse documento, juntamente com exames e laudos, é submetido ao plano de saúde, que avalia a solicitação.

Caso a autorização seja negada, o paciente poderá solicitar uma reavaliação do pedido. Este pedido deve conter novas informações ou pareceres de outros profissionais que reforcem a necessidade da cirurgia. É essencial respeitar os prazos estabelecidos pelo plano de saúde para envio do novo pedido e garantir que todos os documentos estejam completos e corretamente preenchidos.

Damasceno ressalta a importância fundamental da clareza e objetividade nessa fase do processo. “O pedido de revisão da ordem deve ser bem elaborado, claro e objetivo, apresentando todos os argumentos e evidências que comprovem a necessidade da cirurgia”, indica.

Em caso de recusa

A nova submissão pode ser feita diretamente pelo paciente ou por meio de um consultor familiarizado com o processo. Além de pareceres médicos adicionais, é importante incluir todas as informações sobre o histórico médico do paciente, os riscos envolvidos em não realizar a cirurgia e os benefícios esperados do procedimento.

A ANS oferece suporte aos consumidores por meio de sua ouvidoria e pode ser contatada em casos de negativa de cobertura. Damasceno afirma que o conhecimento de procedimentos básicos é essencial para lidar com essas situações. “Muitos pacientes não sabem que podem solicitar uma nova análise e acabam aceitando um ‘não’, aumentando filas e gerando gastos não planejados para uma pessoa que já tem a saúde fragilizada. É importante disseminar essas informações e conscientizar as pessoas sobre seus direitos e os meios disponíveis para garantir o tratamento necessário”, enfatiza.

A necessidade de protocolar um novo requerimento pode aumentar o estresse do paciente, mas é a forma mais acessível de garantir seus direitos. Consultores de saúde podem fazer toda a diferença nesse processo, assim como médicos e cirurgiões que estejam cientes das exigências burocráticas de cada etapa. “Estar bem informado e ter o apoio de profissionais experientes é essencial. O paciente deve sempre buscar todos os meios possíveis para garantir seu tratamento”, finaliza Rodolfo Damasceno.

About Rodolfo Damasceno

Empreendedor com uma década de experiência no setor de saúde, Rodolfo tem ampla expertise em estratégias de autorização cirúrgica com provedores de saúde. Ele se destaca por sua contribuição significativa, desbloqueando mais de 10.000 processos cirúrgicos em um período de 10 anos e auxiliando cirurgiões em diversas especializações.

Além de ser o criador do Método RD3x, um impulsionador da qualidade de vida dos Cirurgiões que pode triplicar o número de cirurgias autorizadas, o especialista também criou o Método RD+, um processo de consultoria que auxilia diretamente os pacientes que buscam se submeter a determinados procedimentos cirúrgicos.

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Carolina Lara